交通事故伤者治疗超“医保用药”保险公司不赔吗

作者:郑君律师 来源:浙江匡智律师事务所 时间:2024-12-11 11:39:35

交通事故伤者治疗超“医保用药”保险公司不赔吗

由保险公司负责举证,如保险公司不能证明医保范围内有对应药品的则属无效抗辩。实践中对医保条款从条款合理性、是否明确说明“临床诊疗指南”“国家基本医疗保险同类费用标准”两个方面考虑是否适用该条款。

【法律条文】

《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明; 未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (三)》第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

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