交通事故受害人家庭情况登记表

姓名                                                          性别                                      出生年月

民族                                                          籍贯                                      文化程度

居住地址                                                                                                                                                                                                                                                                             

家庭                              姓名                          性别                         出生年月                    关系

人员                                                                                                                                              

情况                                                                                                                                              

民政局

或派出所                   以上情况属实。

（街道、                                                                                              年     月      日

乡政府）                                                                                                 审核单位盖章

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