案号：(2020)浙01民终918号  文章来源：中国裁判网

判决书正文：

上诉人(原审被告)徐某某，男，1985年11月20日出生，汉族，户籍所在地浙江省开化县，现住浙江省杭州市江干区。

被上诉人(原审被告)阳光财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市下城区环城北路167号汇金国际大厦裙楼4层401、402、403室。

负责人葛宏，该公司总经理。

委托诉讼代理人黄涛，该公司员工。

原审原告黄某，女，1999年6月16日出生，汉族，住安徽省亳州市谯城区。

委托诉讼代理人郑君、陆亚文，浙江匡智律师事务所律师。

上诉人徐某某因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司杭州中心支公司(以下简称：阳光保险)、原审原告黄某机动车交通事故责任纠纷一案，不服杭州市江干区人民法院(2019)浙0104民初4182号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月15日受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。

原审法院认定，2017年3月24日，徐某某驾驶自有的浙H×××××车辆，在杭州市江干区行驶至路口左转弯时，与从由北向南行驶的黄某骑行的电动自行车相撞，造成浙H×××××车前面损坏、黄某受伤的交通事故。杭州市公安局交通警察支队江干大队作出责任认定，确认徐某某与黄某负同等责任。事故发生后，黄某于2017年至2019年期间在浙江大学医学院附属第二医院、浙医二院国际医学中心杭州明州医院门诊治疗，诊断为牙齿缺失、嵌顿脱位，牙龈局部撕裂，并行牙齿拔除、牙齿种植术治疗，共花费医药费人民币57301.89元。黄某与徐某某、阳光保险庭审中确认医药费中非医保费用为47987元。诉讼过程中，阳光保险提出非医保用药的关联性、合理性鉴定申请，经原审法院委托，浙江商检司法鉴定所于2019年8月19日出具司法鉴定意见书，认定审核送检的医疗费发票、门诊收费收据均用于检查及牙齿的治疗，未见明显不合理之处，并确定了丙类药(非医保费用)的范围。徐某某驾驶的涉案车辆系其自有，在阳光保险投保有交强险及商业三者险(赔偿金额50万元)、不计免赔险等，交强险保险期限自2016年8月30日起至2017年8月29日止。另查明，黄某提交的由环北市场出具的工作证明系复印件，徐某某、阳光保险不认可其真实性，原审法院不予认定。

黄某一审的诉讼请求为：1、徐某某、阳光保险赔偿黄某各项损失共计55291.13元(其中医疗费57301.89元、营养费1500元、误工费4950元、护理费5460元、交通费500元、电动车修理费100元、精神抚慰金5000元，徐某某按60%承担责任);2、阳光保险在保险责任限额内承担赔偿责任，非医保费用47987元、精神抚慰金5000元在交强险内优先支付;3、诉讼费由徐某某、阳光保险承担。

原审法院认为，一、黄某各项损失的确定：1、医疗费：57301.89元，其中非医保费用为47987元;2、误工费：误工期根据门诊病历治疗时间确定为27天，误工费标准按照2018年度在岗职工年平均工资计算182×27=4914元;3、护理费：因黄某病情系牙齿缺失，不需护理费，原审法院不予支持;4、营养费1500元，考虑黄某病情，可予支持;5、交通费：徐某某、阳光保险对黄某诉请的500元费用无异议，原审法院予以确认;6、电动车修理费：徐某某、阳光保险对黄某诉请的100元费用无异议，原审法院予以确认;7、鉴定费：阳光保险自愿承担;8、精神抚慰金：因黄某不构成伤残等级，原审法院不予支持。上述费用合计为64315.89元。二、关于交通事故的责任，黄某与徐某某负同等责任，考虑徐某某驾驶轿车，而黄某骑行电动自行车，故原审法院确定双方承担责任的比例为40%、60%。(一)阳光保险的赔偿范围。徐某某驾驶的浙H×××××车辆在阳光保险处投保有50万元的不计免赔第三者责任险，阳光保险应按事故责任在交强险及商业三者险限额内予以理赔。黄某的损失金额合计64315.89元，由阳光保险在交强险限额范围内赔付15514元(医疗费10000元、误工费4914元、交通费500元、电动车修理费100元，非医保费用优先支付)，在商业三责险内赔付(64315.89-15514-37987)×0.6=6488.9元。关于鉴定费，阳光保险自愿负担，原审法院予以准许。关于诉讼费用，因保险公司仅为涉案车辆的保险人，并非涉案交通事故的侵权责任人，故其不承担诉讼费用，该费用由黄某、徐某某按比例负担。黄某提出阳光保险对非医保费用不赔的免责条款未作提示和明确说明，系无效条款，但根据阳光保险提供的保险条款中包含免责事项说明书，已明确提示免责内容，故原审法院对黄某的观点不予支持。(二)徐某某的赔偿范围。关于非医保费用扣除交强险承担的10000元，尚余37987元，根据商业三者险条款阳光保险对此不负赔偿责任，故应由徐某某及黄某按比例予以负担，徐某某需负担37987×0.6=22792.2元，黄某自负15194.8元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条;《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条;《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条第一款、第十六条之规定，判决：一、阳光保险应在机动车交通事故责任强制保险责任限额内赔付黄某款项人民币15514元，于判决生效之日起十日内付清;二、阳光保险应在商业三者险范围内赔付黄某款项人民币6488.9元，于判决生效之日起十日内付清;三、徐某某赔偿黄某款项人民币22792.2元，于判决生效之日起十日内付清;四、驳回黄某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。按规定减半收取的案件受理费人民币585.5元，黄某负担人民币111.5元，徐某某负担人民币474元。黄某于判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费;徐某某于判决生效之日起七日内，向原审法院交纳应负担的诉讼费。

宣判后，徐某某不服，向本院提起上诉称：一、一审中关于2017年3月24日发生的交通事故事实确认不详细。现场还原：2017年3月24日5时24分，徐某某驾驶浙H×××××车辆行驶至机场路里街机场路口等红绿灯，绿灯亮起，徐某某车辆起步准备由西向北左转弯，车辆直行至离中央隔离带约1.5米时，时速不足10公里/小时。黄某骑行电动自行车以超30公里/小时的速度在机动车道上硬闯红绿灯，在事故发生一刻，徐某某刹停车辆，但是还是被黄某骑行的电动自行车撞到车辆右前保险杠。黄某连人带车摔倒在地，电动自行车由于车速较快的惯性向前滑行将近10米。事故发生后，徐某某第一时间将黄某搀扶至车内休息，并向交警和保险公司报警。交警到现场勘查事故现场后，询问徐某某是否愿意承担50%事故责任，徐某某马上打电话向阳光保险说明情况，并要求保险公司到事故现场。保险公司没有来事故现场，并让徐某某接受交警提出的承担事故50%责任的判罚。二、徐某某认为非医保用药不赔付的理由不充分。首先，根据保险法第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。”保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿其实是在免除自己的责任，所以如果投保人在投保时，保险公司对于该条款没有作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明的，那么该条款是无效的。其次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”综上，保险公司应当对非医保用药进行赔偿。交强险与商业第三者责任险设立的目的就在于保障受伤者依法得到赔偿，而且上述两种险种属商业性质的保险，与国家基本医疗保险的社会福利性不同，不能完全按照国家基本医疗保险标准赔偿。一审法院只依据了徐某某与阳光保险之间的车辆保险合同关于非医保用药不赔偿的条款，判阳光保险无须赔偿非医保用药的费用，该判罚及条款与保险法、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相悖，属于法官专业知识不足导致误判，适用法律不当。综上，请求二审法院：一、撤销杭州市江干区人民法院(2019)浙0104民初4182号民事判决，查清事实，依法发回重审，或改判黄某非医保用药费用全部由阳光保险承担;二、一二审受理费全部由阳光保险承担。

被上诉人阳光保险答辩称：一审法院认定事实清楚，判决正确，请求二审法院维持原判。

原审原告黄某答辩称：对于一审法院认定的事实没有异议，判决合理。非医保用药应当由阳光保险在保险范围内承担。

二审期间，各方当事人均未向本院提交新证据。

本院经审理认定的事实与原审法院认定一致。

本院认为，杭州市公安局交通警察支队江干大队对徐某某与黄某发生的交通事故已作出责任认定，确认徐某某与黄某负同等责任，即各负事故50%责任，现徐某某无证据证明该认定与客观事实不符，故徐某某认为原审法院对交通事故事实确认不详细的意见，本院不予采纳。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，阳光保险未提供有效证据证明其就商业险免赔条款已履行明确说明义务，故原审法院仅根据阳光保险提供的保险条款中的包含免责事项说明书，认定阳光保险已明确提示免责内容，从而确认阳光保险对非医保费用不予赔付，存在不当，本院予以纠正。徐某某要求非医保费用全部由阳光保险承担的上诉请求，本院予以支持。原审法院确认黄某的各项损失64315.89元(医疗费57301.89元+误工费4914元+营养费1500元+交通费500元+电动车修理费100元)，各方当事人均无异议，本院予以确认。原审法院确定黄某、徐某某各自承担责任比例为40%、60%，本院予以确认。阳光保险应在交强险分项限额内赔付15514元(医疗费10000元、误工费4914元、交通费500元、电动车修理费100元)，在商业三责险内赔付(64315.89元-15514元)×0.6=29281.13元，余款19520.76由黄某自行负担。关于鉴定费，一审中阳光保险自愿负担，本院予以准许。综上，一审实体处理不当。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：

一、维持杭州市江干区人民法院(2019)浙0104民初4182号民事判决第一项，即阳光财产保险股份有限公司杭州中心支公司应在机动车交通事故责任强制保险责任限额内赔付黄某款项人民币15514元，于本判决生效之日起十日内付清。

二、撤销杭州市江干区人民法院(2019)浙0104民初4182号民事判决第二至四项。

三、阳光财产保险股份有限公司杭州中心支公司应在商业三者险范围内赔付黄某款项人民币29281.13元，于本判决生效之日起十日内付清。

四、驳回黄某的其他诉讼请求。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费585.5元，黄某负担111.5元，徐某某负担474元。二审案件受理费370元，由徐某某负担。徐某某于本判决书生效之日起十五日内向本院申请退费。

本判决为终审判决。

审判长姚炜强

审判员周志军

审判员韩昱

裁判日期

二〇二〇年三月二十七日